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O Índice Pressórico Torzolelo-braço (I.T.B)

Dr. Hugo Coelho Neves - 22 de agosto de 2014

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Sinônimos: Índice de Strandness, Índice Pressórico Supramaleolar, Índice de Pressão Sistólica Supramaleolar, Índice Tronozelo-braquial

O ITB é um exame complementar utilizado para avaliar o Aparelho Cardiovascular, empregado com maior frequência para auxiliar o diagnóstico da Síndrome Isquêmica Crônica (Ver Artigo: Síndrome Isquêmica Crônica). Foi descrito pela primeira vez por YAO em 19661.

Além de possuir baixo custo, é facilmente realizado por Médicos especialistas ou não especialistas treinados adequadamente. Apresenta alta sensibilidade (estudos variam de entre 90-97%) e alta especificidade (estudos variam de 98-100%) para obstruções arteriais que comprometam 50% ou mais da luz do vaso.

Vale ressaltar que o ITB é um preditor independente de eventos cardiovasculares e correlaciona-se com a morbi-mortalidade cardiovascular quando o resultado é menor que 0,9, o risco em longo prazo é de 3 a 6 vezes maior do que pacientes com o índice normal. 

O cálculo do ITB consiste na razão entre as pressões sistólicas dos membros superiores (artéria braquial) e dos membros inferiores na altura do tornozelo (artéria tibial posterior e pediosa). As medidas são aferidas com a utilização do esfignomanômetro e um Doppler Vascular portátil (Doppler contínuo de alta frequência 5 a 10 MHz).

ITB

O exame é realizado com o paciente em decúbito dorsal, após 15 minutos de repouso. As indicações são:

-Maiores de 65 anos;

-Maiores de 50 anos: fumantes e/ou portadores de Hipertensão Arterial Sistêmica;

-Em qualquer idade: história de processo obstrutivo vascular, história familiar de Síndrome Isquêmica Crônica, claudicação intermitente arterial, alteração no exame físico (diminuição de pulso, extremidades frias, entre outros) e controle de revascularização;

-Diagnóstico diferencial de dor em membros inferiores.

E as contraindicações: processos inflamatórios distais, feridas, flebites e edemas extremos na região a ser examinada.

 Além disso, há duas situações que devemos ter muito cuidado ao indicar esse exame, que são os pacientes diabéticos e os portadores de insuficiência renal crônica. Nessas afecções não é raro ocorrer calcificações na camada média das artérias (Calcificação de Monckeberg), que eleva o índice pressórico e mascara o resultado real existente. Nessas situações é preferível utilizar duas técnicas:

1a opção- Medir a pressão do membro inferior na artéria do primeiro pododáctilo (hálux), cuja a artéria é geralmente poupada dessa calcificação. Porém, neste local a pressão é 30 mmHg inferior à artéria braquial. Logo, o ITB é considerado normal quando ≥ 0,7. Recomenda-se utilizar o manguito de 2,5cm de largura.

2a opção- Colocar o doppler bem posicionado na artéria alvo e eleva o membro até o som pulsátil desaparecer. Meça esta altura até a maca e multiplique por 0,735 , o resultado é a pressão em mmHg.

O exame total, dependendo da experiência do examinador, pode durar em torno de 20 min e apresenta os seguintes resultados:

0,9 – Normal

0,71 a 0,9 – Síndrome Isquêmica Leve (SIC Compensada)

0,41 a 0,7 – Síndrome Isquêmica Moderada (SIC Semi-compensada)

0,41 – Síndromes Isquêmica Grave (SIC Descompensada)

1,4 – Sugestivo de Calcificação de Monckeberg

É fundamental entender que o ITB é uma avaliação das artérias tronculares e não analisa a microcirculação local2 (Ver matéria sobre: Microcirculação). Com isso, ao deparar com um paciente portador de lesões tróficas e/ou alterações no exame físico (úlceras, unha caída, descamação, diminuição da temperatura, ...) sugestivas de Síndrome Isquêmica mas apresentando ITB normal, devemos pensar em duas possibilidades: Calcificação de Monckeberg ou alteração microcirculatória (ex.: Microangiopatia Diabética).

Entretanto, ao final desse estudo permaneceram algumas dúvidas:

E a artéria fibular não tem importância? Porque após ler muitos artigos acadêmicos e livros especializados, quase todos citavam o exame apenas avaliando as artérias tibiais e nem mencionavam a artéria fibular.

Na busca dessa resposta, encontrei um trabalho brasileiro excelente realizado na seção de Angiologia do Hospital Universitário Pedro Ernesto (UERJ) pelos autores Nostradamus A. Coelho, Marília Duarte B. Panico, Paulo Roberto M. Da Silveira e Algy de Medeiros, com o título “índice de Pressão Supra-maleolar – Proposta de uma avaliação mais abrangente”3.

Neste trabalho, os autores questionam não só a dúvida que eu tinha como outras, por exemplo: Uma perna que apresenta as pressões 100mmHg e 90mmHg nas artérias avaliadas (Tibial anterior e posterior) tem o mesmo índice pressórico comparado a um membro com 100mmHg e 30mmHg?

Para tentar esclarecer essas questões, o trabalho apresenta estudos de Strandness e cols.4 e Watt5 que observaram que a oclusão da artéria fibular não ocorria com tanta frequência quanto as artérias tibiais, sendo primeiramente comprometida a artéria tibial posterior, seguida da artéria tibial anterior e, finalmente, a artéria fibular.

Além de mostrar a importância de avaliar a artéria fibular, esse trabalho faz uma comparação entre cincos tipos de cálculo para o ITB e elegem como um dos mais fidedignos o modelo que utilizo atualmente:

ITB mais fidedigno

Lembre-se, é um exame relativamente rápido de ser feito e com grandes benefícios: favorece ao diagnóstico precoce, auxilia o acompanhamento dos pacientes e da resposta terapêutica. Para finalizar, seguem algumas dicas:

-A pressão sistólica da artéria braquial também deve ser avaliada com o doppler, não utilize o esteto;

-Caso não tenha muita prática com o doppler, opte por palpar o pulso das artérias alvos, sinalize os pontos (caneta hidrocor) e depois utilize o doppler direto nos pontos marcados. (Lembre-se, mesmo não conseguindo a palpação tente procurar com o doppler);

-Não encontrar o pulso, não quer dizer que a artéria esta obstruída. Existem variações anatômicas e calcificações que poderão te enganar.

-É sabido que o som da artéria (pulsátil e trifásico) é facilmente diferenciado do som da veia (semelhante à ventania). Porém, nas Sd. Isquêmicas Crônicas poderemos encontrar obstruções (50 a 99% do vaso) que podem interpretar ondas monofásicas e dificultar sua comparação com o som venoso. Nesses casos, faça leves pressões na sola do pé, se o som aumentar é venoso.

Fig.01: Aparelhos necessários para realização do ITB – Gel, Doppler contínuo de alta frequência 5 a 10 MHz e esfignomanômetro.

Fig.02: Dr. Hugo C. Neves avaliando o índice pressórico em artéria tibial posterior.

 

Referências Blibliográficas:

-MELLO, NA. Grandes Síndromes Arteriais. In: Ney Almeida Mello. Angiologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,1998. 49-64p

-Bellen, BV. Doppler Ultra-som, Índice de Pressão e Prova de Esforço na Avaliação das Doenças Arteriais. In: Francisco H. de A. Maffei; Sidnei Lastória; Winston B. Yoshida; Hamilton A. Rollo; Mariangela Giannini; Regina Moura (Eds.). Doença Vascular Periférica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan S.A., 2008. 284-292p

1-YAO, ST e col. – Ankle systolic pressure measurements in arterial disease affecting the lower extremities. Brit. J. Surg., 59(9): 676-9,1969

2-Brum, O; Groshar, D; Salles, EF. O Exame Arterial Periférico. In: Orlando Bum; David Groshar; Marilia Duarte Brandão Panico; Elizabeth Figueiredo de Salles (Eds.). Doppler Ultra-som – Principios Básico e Aplicações Clínicas. Rio de Janeiro: Livro Médico Editora LTDA, 1986. 19-28p

3-Coelho, NA; Panico, MDB; Silveira, PRM; Medeiros, A. Índice de Pressão Supra-maleolar: Proposta de uma avaliação mais abrangente. CIR. VASC. ANG. 2(4):24,27. 1986

4- Strandness de Jr. – Pathology and pattern of vascular involvement. In: Strandness de Jr. – Peripheral Arterial Disease. Little Brown and Comp., Boston, 1969.

5-WATT JK – Arterial occlusion in the lower leg. Brit Med J , 1:18, 1966.

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