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Síndrome Isquêmica Crônica

Dr. Hugo Coelho Neves - 06 de agosto de 2014

(1 comentário)
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Sinônimos:  Doença Arterial Periférica (DAP), Doença Arterial Obstrutiva Periférica (DAOP), Insuficiência Arterial Periférica

A Síndrome Isquêmica Crônica (SIC) é um quadro clínico consequente à diminuição de débito sanguíneo arterial em determinada região, produzindo um conjunto de sinais e sintomas que serão específicos aos tecidos e órgãos acometidos1.

Nesta matéria, concentramos nossos estudos à Sd. Isquêmica Crônica dos membros (ou Insuficiência Arterial Periférica) e por oclusões dos troncos arteriais, excluindo-se as obstruções de pequenos vasos (Ver Matérias: Síndromes Microcirculatórias). A SIC apresenta uma prevalência de 10 a 25% na população acima de 55 anos, com risco aumentado de morte por doença cardiovascular.

Os fatores de risco tradicionais para a SIC são: idade avançada, tabagismo, Diabetes Melitus (aumenta o risco da SIC de 1,5 a 4 vezes), dislipidemia e hipertensão arterial2,3,4,5. Todavia, há outros fatores de riscos, como: raça e etnia (maior incidência em negros e hispânicos4,6) e  genética (estudos como o Genetic Determinants of Pripheral Arterial Disease apontam para a presença de um fator genético entre as causas do desenvolvimento7).

A repercussão do processo isquêmico crônico por arteriopatia obstrutiva depende da intensidade da redução do débito sanguíneo, gerando quadros clínicos variáveis, desde isquemias assintomáticas nas fases iniciais, até formas dramáticas com gangrena dos tecidos.

A história mais frequente é o acometimento progressivo, que provoca estenose cada vez mais pronunciada, com redução também progressiva do débito, e que determina o aparecimento dos sintomas e sinais. No entanto, existem alguns fatores que influênciam bastante no desenvolvimento do quadro clinico, são eles:

Tamanho da artéria afetada: quanto maior a artéria, maior será o volume comprometido.

Local da Obstrução: no corpo humano existem regiões com sistemas arteriais paralelos (ex.: antebraço, perna, intestino), são locais onde o comprometimento troncular pode cursar com quadros assintomáticos;

Tempo de evolução da oclusão: se o processo estenótico ocorrer lentamente, permite condições para o desenvolvimento da circulação colateral. Caso contrário, se ocorre subitamente (ex.: trombose de aposição), não há tempo para o desenvolvimento desta via de contorno;

Número de obstáculos: múltiplas estenoses podem determinar mais redução de débito que uma oclusão. Devido esta última haver possibilidade de desenvolver a circulação colateral, que é difícil de acontecer em segmentos com várias estenoses;

Padrão da Pressão Arterial Sistêmica: pessoas com PA baixa, momentânea ou permanente, têm SIC mais intensa, pois a cabeça de pressão é menor, o que dificulta a passagem de sangue pela obstrução ou vias colaterais;

Condição do sangue: qualquer condição que determine variação do padrão fisiológico do sangue pode determinar dificuldades circulatórias (ex.: aumento da viscosidade, desidratação, poliglobulias, policitemias, entre outras);

Trombose propagante: a SIC pode evoluir rapidamente para descompensação quando a trombose de aposição de um segmento se estende, ocluindo as vias colaterais, acentuando a isquemia presente.

Distúrbios vasomotores: quando presença de componentes vasoconstrictores, há diminuição do fluxo sanguíneo pelo tronco comprometido e pelas vias colaterais desenvolvidas. Fator comum nos casos de Tromboangeíte Obliterante, mas raro nas SIC produzidas por Arteriosclerose Obliterante.

A causa mais frequente da SIC é a Arteriosclerose Obliterante (AEO), seguida pela Tromboangeíte Obliterante (TAO), embora esta última seja bem menos frequente. Essas etiologias representam cerca de 90% dos casos, mas existem outras causas mais raras: Arterite de Takayasu, Arterite embólica, Coarctação da Aorta, Arterite infecciosa, Fístula Artério-venosa, Arterite Traumática, entre outras. Cada uma dessas afecções, por apresentarem peculiaridades específicas, serão relatadas em matérias isoladas1. (Ver Artigo sobre: Arteriosclerose Obliterante e Tromboangeíte Obliterante ).

O diagnóstico presuntivo da SIC quase sempre é realizado através da Anamnese. A suspeita clínica é confirmada, ou não, pelo exame físico, que além de ser importante para confirmação diagnóstica, colhe informações fundamentais para a terapêutica, como o local e grau de isquemia.

A manifestação mais frequente da SIC é a Claudicação Intermitente Arterial (CIA) e geralmente é a primeira a surgir, se o paciente esta deambulando.

A CIA é um sintoma patognomônico de obstrução arterial crônica8. Entretanto, a CIA apresenta características peculiares, que destoa das outras queixas de dor ao deambular (Claudicação Intermitente Venosa, Claudicação Intermitente Articular, Claudicação Intermitente Neural e Claudicação Intermitente Hemática) e que podem nos levar à interpretações errôneas.

De maneira sucinta, a CIA geralmente apresenta-se com uma dor que se inicia após andar certo tempo (ou distância), de maneira fraca e vai aumentando de intensidade, até chegar ao nível de obrigar ao paciente parar de caminhar e quando isso acorre, a dor desaparece rapidamente. (Ver Artigos: Claudicação Intermitente Arterial e suas variantes).

Fig.: Imagem esquemática da interpretação da dor na Claudicação Intermitente Arterial.

Além da CIA, a Sd. Isquêmica Crônica pode cursar com outros sintomas e sinais, entre eles:

Dor pré-distrófica (dor em repouso): quando o paciente apresenta ângulo de suficiência circulatória de 00, é frequente relatar dor em queimação em hálux após dormir algumas horas, e melhora ao colocar a perna pra fora da cama (pendente) ou fazer uma massagem no local.

Dor remanente: é a dor desproporcionalmente intensa e duradoura à pequenos estímulos, que em condições normais não produziriam dor. A isquemia diminui o limiar de sensibilidade à dor.

Temperatura do Membro: o membro acometido pela SIC apresenta-se frio devido à diminuição do débito sanguíneo na pele. A observação da temperatura é um método importante para aferir a eficácia terapêutica.

Obs.: Nos pacientes com SIC e Diabetes Melitus associado, a diminuição da temperatura não pode ser interpretada com comprometimento troncular devido à microangiopatia diabética, que compromete as arteríolas e reduz o débito sanguíneo para a pele1.

Cor do membro: varia de acordo com o grau de isquemia, na sequência: palidez (grau de isquemia menor, podendo aparecer somente ao elevar o membro), eritrocianose de declive (estase capilar pela diminuição da cabeça de pressão, melhor observada com os membros pendentes), cianose (aumento de hemoglobina reduzida devido à estase sanguínea no capilar), palidez cadavérica (cor própria da pele sem o fluxo sanguíneo) e preta (resultado da necrose isquêmica da pele).

Turgor da pele: A diminuição da cabeça de pressão no capilar ocasiona uma diminuição da quantidade de água no interstício da pele.

Obs.: Entretanto, os pacientes com SIC em grau avançado ao buscar um alívio da dor, tendem a ficar com o membro pendente (com relatos de “dormir com a perna pra fora da cama”), o que dificulta o Retorno Venoso com aumento da pressão sanguínea no capilar, formando “edema de declive” ou “edema postural”.

Outros sinais encontrados: Atrofia muscular, queda de pelos, alterações ungueais, diminuição da sudorese e descamação cutânea.

Para completar o exame físico, não podemos deixar de destacar o exame clínico fundamental que é a palpação dos pulsos, que pode nos fornecer o local provável da obstrução arterial (diagnóstico anatômico).

No entanto há outras provas clínicas que podem ser úteis e iremos comentar separadamente: Manobra de Allen, Prova da Hiperemia Reativa Provocada, ângulo de Insuficiência Circulatória e Tempo de Repleção Venosa.

Há uma série de exames complementares que podem ser solicitados para confirmação diagnóstica e acompanhamento do tratamento. Entretanto, os exames não-invasivos devem ter preferência, sendo a Arteriografia eleita para programação cirúrgica.

Entre os exames não-invasivos, pode-se optar por provas ergométricas (visando a medição da distância e do tempo do início da dor), Índice Pressórico Tornozelo-Braço (ITB ou índice de Strandness) investigado com ultra-sonografia Doppler e os exames de imagem, com ênfase para o Ecocolordoppler Arterial.

Um indivíduo é considerado portador de SIC se tiver ITB, em repouso, menor do que 0,9. Por isso, 50% dos pacientes com SIC são assintomáticos8.

De acordo com Duque9, a SIC pode ser classificada em três estágios:

Grau ISd. Isquêmica Crônica Compensada: presença de CIA acima de 200 metros, sem alterações tróficas. Apresenta boa resposta ao tratamento clínico.

Grau II Sd. Isquêmica Crônica Semicompensada: presença de CIA entre 200 e 50 metros, com algumas alterações tróficas menores. Pode ser iniciado tratamento clínico, porém deve ser vigiado em curto prazo, pois podem evoluir mal. É útil já iniciar orientações e a programação para cirurgia.

Grau III Sd. Isquêmica Crônica Descompensada: presença de CIA abaixo de 50 metros, com presença de alterações tróficas, como necrose. Há indicação cirúrgica arterial e/ou amputação.

Existem outras formas de classificação, como: Fontaine ou Rutherford et al.

O tratamento específico esta comentado nos artigos relacionados à cada etiologia: Arteriosclerose Obliterante e Tromboangeíte Obliterante.

É fundamental entendermos que a SIC ocorre sistemicamente e esta associada com elevada morbidade e mortalidade. Logo, apesar das alterações tróficas e sintomas poderem estar relacionados aos membros inferiores, é recomendável uma avaliação mais ampla acompanhada de observação cardíaca minuciosa.

Com isso, é primordial a procura ou o encaminhamento ao Angiologista ou Cirurgião Vascular, afim de uma consulta especializada com uma avaliação do comprometimento vascular existente. Pois, quanto mais precoce for feito o diagnóstico correto, mais rápido será empregado o tratamento adequado e maior será a possibilidade de uma resposta terapêutica satisfatória.

Foto 01: Dr. Hugo C. Neves medindo o Índice Pressórico Tornozelo-Braço (Ambulatório Santa Casa de Misericórdia RJ)

Foto 02: Membro inferior direito apresentando algumas características isquêmicas: pontos de palidez e eritrocianose, alterações ungueais e descamação cutânea.

 

Referências Bibliográficas:

1. MELLO, NA. Grandes Síndromes Areteriais. In: Ney Almeida Mello. Angiologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,1998. 49-64p

2. MURABITO, JM, D’AGOSTINO RB, SILBERSHATZ H, WILSON, WF. Intermittent claudication. A risk profile The Framingham Heart Study. Circulation 1997; 96:44–49

3. HIRSCH, AT, CRIQUI, MH, TREAT-JACOBSON D. Peripheral arterial disease detection, awareness, and treatment in primary care. JAMA 2001; 286:1317–1324

4. SELVIN, E, ERLINGER, TP. Prevalence of and risk factors for peripheral arterial disease in the United States: results the National Health and Nutrition Examination Survey, 1999–2000. Circulation 2004; 110:738–743

5. WATTANAKIT K, FOLSOM AR, SELVIN, E. Risk factors for peripheral arterial disease incidence in persons with diabetes: the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study. Atherosclerosis 2005; 180:389–397

6. NEWMAN AB, TYRRELL KS, KULLER LH. Mortality over four years in SHEP participants with a low ankle-arm index. J Am Geriatr Soc 1997; 45:1472–1478

7. O’HARE AM. Management of peripheral arterial disease in chronic kidney disease. Cardiol Clin 2005; 23:225–236

8. MAFFEI, F H A; ROLLO, H A. Diagnóstico Clínico das Doenças Arteriais Periféricas. In: Francisco H. de A. Maffei; Sidnei Lastória; Winston B. Yoshida; Hamilton A. Rollo; Mariangela Giannini; Regina Moura (Eds.). Doença Vascular Periférica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan S.A., 2008. 257-273p

9. DUQUE, FLV: Informação Pessoal.

 

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ÚLTIMOS COMENTÁRIOS (1)
Debora pereira dos santos diz: 10/12/2014 - 05:32
muito bom palavras claras e esclarecidas
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